Politique de protection des renseignements personnels

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Greffe/Cour municipale

Formulaire – Situation du défendeur


La Ville de Chambly partage certains renseignements personnels fournis dans votre formulaire d’inscription ou d’identification. Conformément à notre Politique de confidentialité et à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1), nous demandons votre consentement libre, manifeste et éclairé pour communiquer ces renseignements à des fins spécifiques, individuellement pour chaque organisme ou partenaire nécessaire à la prestation des services demandés.

Vous pouvez retirer ce consentement à tout moment en nous contactant à greffe@ville.chambly.qc.ca. Toutefois, cela pourrait nous empêcher de vous fournir certains services.

Pour plus d’information, consultez notre Politique de confidentialité sur le site ville.chambly.qc.ca.

1- Identification du défendeur

Titre de civilité
Sexe
Votre permis de conduire est-il sanctionné ?

2- Situation familiale

Avez-vous un(e) conjoint(e) ?
Votre conjoint(e) est :
Vous demeurez :
Êtes-vous étudiant(e) ?
Avez-vous des enfants à charge ?

3- Emploi ou source de revenus

Avez-vous un emploi ?

Autre(s) revenu(s)

Indiquez quelles sont vos autres sources de revenu

4- Situation économique (comptes à payer)

Vous êtes :
Détenez-vous une hypothèque ?
Précisez (ex. : prêt automobile)
Possédez-vous un véhicule ?

5- Autorisation