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Camp de jour - Programme d‘accompagnement : description des besoins de l’enfant

La Ville de Chambly partage certains renseignements personnels fournis dans votre formulaire d’inscription ou d’identification. Conformément à notre Politique de confidentialité et à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (chapitre A-2.1), nous demandons votre consentement libre, manifeste et éclairé pour communiquer ces renseignements à des fins spécifiques, individuellement pour chaque organisme ou partenaire nécessaire à la prestation des services demandés.

Vous pouvez retirer ce consentement à tout moment en nous contactant à greffe@ville.chambly.qc.ca. Toutefois, cela pourrait nous empêcher de vous fournir certains services.

Pour plus d’information, consultez notre Politique de confidentialité sur le site ville.chambly.qc.ca.

Le formulaire doit être rempli par le répondant de l’enfant, afin d'être transmis au Service loisirs et culture. Toutes les demandes d’accompagnement seront évaluées par un comité.

1. Renseignements sur l'enfant

2. Historique d'accompagnement

L'enfant a-t-il fréquenté un camp l'été dernier ?•

3. Statut du diagnostic de l'enfant

L'enfant :•

4. Ressources de l'enfant (intervenant, psychologue, éducateur spécialisé, travailleur social, etc.)

Il est possible d’indiquer les coordonnées d’un seul intervenant.

L'enfant est-il suivi par un professionnel ?•

5. Nature des limitations de l'enfant

Déficience intellectuelle•
Autisme et troubles envahissants du développement (TED)•
Déficience motrice•
Déficience visuelle•
Déficience auditive•
Trouble du langage et de la parole•
Trouble déficitaire de l'attention•
Trouble de santé mentale•
Trouble du comportement•
Santé particulière•
Allergies sévères, épilepsie, diabète, etc.
Peurs, phobies importantes, etc.•
Autre limitation à indiquer ?•

6. Évaluation de l'attitude et des comportements de l'enfant

Est-ce que l'enfant mord ?•
Est-ce que l'enfant crache ?•
Est-ce que l'enfant frappe ?•
Est-ce que l'enfant bouscule ?•
Est-ce que l'enfant crie ?•
Est-ce que l'enfant utilise un langage inapproprié (insulte ou blasphème) ?•
Est-ce que l'enfant s'oppose aux consignes et aux règles ?•
Est-ce que l'enfant s'éloigne du groupe (fugue) ?•
Est-ce que l'enfant brise le matériel ?•
Est-ce que l'enfant est intolérant au bruit ?•
Est-ce que l'enfant est éveillé sexuellement ?•
Est-ce que l'enfant éprouve des difficultés avec les transitions d'activités ?•
Est-ce que l'enfant éprouve des difficultés à gérer les situations imprévues ?•
Est-ce que l'enfant éprouve des difficultés à déroger de ses routines ou rituels ?•
Est-ce que l'enfant éprouve un inconfort tactile (n'aime pas être touché) ?•
Est-ce que l'enfant éprouve une fatigue excessive après un effort jugé normal pour un enfant de son âge ?•

7. Interventions privilégiées

8. Évaluation du degré de supervision

Lors des situations de vie énoncées, préciser le type de supervision dont l’enfant a besoin.

A) Autonomie

Habillement (ex. : se vêtir, attacher ses souliers, etc.)•
Hygiène personnelle (ex. : aller aux toilettes, lavage de main, incontinence, etc.)•
Alimentation (ex. : repas et collations)•
Prise de médicaments•
Gérer ses effets personnels (ex. : boîte à lunch, sac à dos, etc.)•
Rester avec le groupe•
Éviter les situations dangereuses (conscience du danger)•

B) Participation aux activités

Stimulation à la participation•
Interaction avec les adultes•
Interaction avec les autres enfants•
Fonctionnement en groupe•
Activité de motricité fine (bricolage, manipulations, insertions, etc.)•
Activité de motricité globale (sports, jeux psychomoteurs, ballon, etc.)•
Baignade•

C) Communication

Langage utilisé•
Se faire comprendre•
Compréhension des consignes•

D) Déplacements

L'enfant se déplace-t-il en fauteuil roulant ?•

E) Aide à la mobilité

Utilisation d'un fauteuil roulant ?•
Utilisation d'une marchette ?•
Utilisation d'une canne ou de béquilles ?•

F) Aide à la communication

Utilisation de pictogrammes, tableau, ordinateur ?•
Langage des signes•
Gestes•

9. Empêchement ou limite de participation

Existe-t-il une raison qui empêcherait ou limiterait la participation de l'enfant à une journée régulière de camp de jour (ex. : durée de la journée (9 h à 16 h), sortie à l'extérieur du site de camp , etc.) ?•

10. Autres renseignements importants à connaître

Y a-t-il des renseignements importants à connaître afin de pouvoir mettre en place, pour l'enfant, des mesures facilitant son AUTONOMIE ?•
Y a-t-il des renseignements importants à connaître afin de pouvoir mettre en place, pour l'enfant, des mesures facilitant sa PARTICIPATION ?•
Y a-t-il des renseignements importants à connaître afin de limiter ou contrôler des SITUATIONS DE DÉSORGANISATION ?•

11. Forces et intérêts

12. Médication

L'enfant prend-il des médicaments ?•

Renseignements importants

Horaire de fréquentation de l’enfant - L’horaire régulier du camp de jour est de 9 h à 16 h. Un service de garde est offert, avant et après l’horaire régulier. Le programme d’accompagnement pour les enfants handicapés ou ayant des besoins particuliers, permet à l'enfant d’avoir un accompagnement durant l’horaire régulier. Toutefois, il se peut que la personne qui accompagne l'enfant ne soit pas la même en tout temps. Un accompagnateur est présent au service de garde pour tous les enfants du camps de jour.

Décision du comité d’analyse des demandes

Il revient au comité d’analyse des demandes de : - décider si la demande d’accompagnement est justifiée et si un accompagnement est requis; - décider du ratio d’accompagnement; - dans la mesure du possible, d’offrir d’autres modalités d’accommodement lorsque l’accompagnement n’est pas approprié.

Autorisations du répondant

Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts et complets. Dans le cas contraire, le comité d’évaluation se réserve le droit de considérer la demande non admissible.

Je confirme que le bien-être de l'enfant a été pleinement considéré au moment de remplir le formulaire.

J’autorise les personnes directement impliquées dans la gestion du programme d’accompagnement à échanger des informations entre elles et à contacter les personnes ressources, dont les coordonnées sont mentionnées dans ce formulaire, et ce, afin d’obtenir des renseignements complémentaires.

Je m’engage à informer les personnes ressources identifiées précédemment et je m’engage à les autoriser à fournir des renseignements complémentaires pour permettre l’analyse de ma demande.

Je m’engage à respecter la décision du comité d’évaluation.

Je m’engage à informer le personnel de tout changement pouvant avoir un impact sur la participation et l’autonomie de l'enfant au camp de jour.

Je m’engage à collaborer avec le personnel dès que celui-ci en fait la demande.

Périodes de fréquentation de l'enfant au camp de jour

Chaque été, sept semaines de camps de jour sont proposées par la Ville de Chambly. Pour connaître les dates, il suffit de se référer au site Internet.

Dans le cadre des camps prévus à l'été, préciser à quelle(s) semaine(s) l'enfant participera.•

Capacité de l'enfant à participer à une journée type de camp de jour

Pour chaque type d'activité, indiquer la capacité de l'enfant à participer, de même que les outils/interventions à privilégier.

RASSEMBLEMENTS (grande foule, beaucoup de bruits, musique forte)•
COMMUNICATIONS (expression de ses besoins et de ses émotions, gestion de relations avec ses pairs et les adultes, communication verbale ou non-verbale, utilisation d’outils ou de signes)•
JEUX STRUCTURÉS (compréhension des règles du jeu, respect de consignes, attendre son tour, se concentrer pour pratiquer une activité durant 15 à 45 minutes selon l’âge)•
JEUX SPORTIFS (gérer l’esprit de compétition, respecter les consignes, motricité globale)•
BRICOLAGES (suivre un modèle, motricité fine, utiliser du matériel spécialisé : ciseaux, colle, etc.)•
REPAS (demeurer assis au sol ou à une table de pique-nique, autonomie, gestion de sa boîte à lunch : je mange quoi et dans quel ordre ?)•
PISCINE (changer ses vêtements, piscine bondée, éclaboussures, beaucoup de bruit, gestion des objets personnels)•
SORTIES (prendre l’autobus, visiter un nouvel environnement, bruit, changement de la routine)•
QUOTIDIEN AU CAMP DE JOUR (bouleversement à l’horaire, changement de moniteur ou d’accompagnateur, intégration dans un groupe de 10 à 15 enfants)•

Désorganisation

Recommandations

Est-ce que le camp de jour estival est un service qui convient à l'enfant ?•

Je confirme l'ensemble des informations de ce formulaire