Demande de remboursement (activités)

Demandeur (payeur)

Titre de civilité•

Madame

Monsieur

Prénom du demandeur (payeur)•

Nom du demandeur (payeur)•

Adresse postale•

ZIP / Code postal•

Courriel du demandeur (payeur)•

Numéro de carte Accès du demandeur (payeur)•

8 caractères maximum

Participant

Prénom du participant•

Nom du participant•

Numéro de carte Accès du participant•

1- Activité(s) à rembourser

Votre demande de remboursement est-elle liée à une raison médicale ?•

Oui

Non

Nombre total d'activités à rembourser•

UNE activité à rembourser

DEUX activités à rembourser

TROIS activités à rembourser

QUATRE activités à rembourser

CINQ activités à rembourser

SIX activités à rembourser

SEPT activités à rembourser

HUIT activités à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser•

Date prévue de l'activité•

Prix de l'activité à rembourser•

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 3 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Date prévue de l'activité 3

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Prix de l'activité 3 à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 3 à rembourser

Titre de l'activité 4 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Date prévue de l'activité 3

Date prévue de l'activité 4

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Prix de l'activité 3 à rembourser

Prix de l'activité 4 à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 3 à rembourser

Titre de l'activité 4 à rembourser

Titre de l'activité 5 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Date prévue de l'activité 3

Date prévue de l'activité 4

Date prévue de l'activité 5

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Prix de l'activité 3 à rembourser

Prix de l'activité 4 à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 3 à rembourser

Titre de l'activité 4 à rembourser

Titre de l'activité 5 à rembourser

Titre de l'activité 6 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Date prévue de l'activité 3

Date prévue de l'activité 4

Date prévue de l'activité 5

Date prévue de l'activité 6

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Prix de l'activité 3 à rembourser

Prix de l'activité 4 à rembourser

Prix de l'activité 5 à rembourser

Prix de l'activité 6 à rembourser

Prix de l'activité 5 à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 3 à rembourser

Titre de l'activité 4 à rembourser

Titre de l'activité 5 à rembourser

Titre de l'activité 6 à rembourser

Titre de l'activité 7 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Date prévue de l'activité 3

Date prévue de l'activité 4

Date prévue de l'activité 5

Date prévue de l'activité 6

Date prévue de l'activité 7

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Prix de l'activité 3 à rembourser

Prix de l'activité 4 à rembourser

Prix de l'activité 5 à rembourser

Prix de l'activité 6 à rembourser

Prix de l'activité 7 à rembourser

Titre de l'activité 1 à rembourser

Titre de l'activité 2 à rembourser

Titre de l'activité 3 à rembourser

Titre de l'activité 4 à rembourser

Titre de l'activité 5 à rembourser

Titre de l'activité 6 à rembourser

Titre de l'activité 7 à rembourser

Titre de l'activité 8 à rembourser

Date prévue de l'activité 1

Date prévue de l'activité 2

Date prévue de l'activité 3

Date prévue de l'activité 4

Date prévue de l'activité 5

Date prévue de l'activité 6

Date prévue de l'activité 7

Date prévue de l'activité 8

Prix de l'activité 1 à rembourser

Prix de l'activité 2 à rembourser

Prix de l'activité 3 à rembourser

Prix de l'activité 4 à rembourser

Prix de l'activité 5 à rembourser

Prix de l'activité 6 à rembourser

Prix de l'activité 7 à rembourser

Prix de l'activité 8 à rembourser

Les personnes qui souhaitent faire une demande de remboursement pour plus de huit activités sont invitées à s'adresser directement au Service loisirs et culture au 450 658-1778. PRÉCISION - Camps de jour : une semaine de camp et une semaine de service de garde sont considérées comme étant deux activités distinctes.

Montant total de la demande de remboursement

Montant total des activités à rembourser

Il est à noter que ce montant ne tient pas compte des frais administratifs qui pourraient être déduits. Mettre en dollars canadiens.

2- Attestation

Une PREUVE MÉDICALE ORIGINALE est requise pour le remboursement. Il est essentiel de joindre le document numérisé en fichier (.PDF, .JPG, .PNG).

IMPORTANT : Le document original devra tout de même être déposé auprès du secrétariat du Service loisirs et culture.

Déposez les fichiers ici ou cliquez pour les télécharger.

J'atteste que les renseignements fournis sont complets et véridiques. •

Je reconnais que la présente demande de remboursement sera soumise aux vérifications par la Ville de Chambly et peut être refusée si les conditions ne sont pas remplies.

Politique de remboursement

Annulation par le participant pour toute raison

-Aucune demande de remboursement ne sera recevable au-delà de la date précisée pour chacune des activités. Pour tout désistement, des frais d’administration de 15 $ seront retenus. Pour les camps de jour et camps spécialisés : Frais d’annulation de 15 $ par semaine par enfant jusqu’à un maximum de 60 $, par enfant. Pour annuler uniquement le service de garde, frais d’annulation 15 $ par demande. Si le participant ne se présente pas à l’heure et à l’endroit prévu de l’activité, la Ville de Chambly ne sera pas tenue responsable et n’offrira aucun remboursement. Aucun remboursement ne sera effectué pour un montant de dix 10 $ ou moins.

Annulation par le participant pour raison médicale

-Demande de remboursement recevable en tout temps. Sur recommandation du directeur de service, avec présentation d’un billet médical, le remboursement sera effectué au prorata de l’utilisation sans frais d’administration. Pour calculer le prorata, la date prise en considération sera celle de la demande de remboursement par le client.

Annulation par la ville de Chambly

-La Ville se réserve le droit d'annuler ou de modifier toute activité lorsque le nombre de participants n'atteint pas un minimum requis ou pour toute autre raison hors de son contrôle. Un remboursement complet sans frais sera émis seulement si la Ville de Chambly annule ou modifie les conditions de celle-ci avant le début de l’activité. Après le début de l’activité, le remboursement sera au prorata des activités non suivies.

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2- Attestation

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Annulation par le participant pour toute raison

Annulation par le participant pour raison médicale

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